修補耳膜時看到硬化斑（tympanosclerosis），要不要清除？
短答：不一定要清。文獻並不支持「看到硬化斑就一定要全部清除」[2][3]，也沒有顯示單純的耳膜硬化斑（myringosclerosis）會明顯讓耳膜修補成功率變差。
真正影響 graft 癒合的，通常不是硬化斑本身，而是穿孔邊緣是否能形成適合貼附的健康床。
名詞先分清楚
兩個常被混用、但臨床意義差很多的詞：
| 名詞 | 範圍 | 處理思路 |
|---|---|---|
| Myringosclerosis | 病灶局限在耳膜本身 | 思考要不要局部修整 |
| Tympanosclerosis | 較廣義，可能包含中耳黏膜下、聽小骨周圍、韌帶、足板附近 | 已是另一個層級的手術問題（聽小骨固定？是否需 ossiculoplasty？） |
看起來只差一個字，但手術決策完全不同。
真正要問的：硬化斑「在哪裡」，不是「有沒有」
硬化斑離穿孔邊緣有距離
不一定會直接影響 graft 貼附。文獻沒有一致顯示，保留遠端硬化斑會讓 closure rate 明顯變差[2][3]。
硬化斑就在穿孔邊緣
需要的是一個新鮮化、可以讓 graft 貼附並順利癒合的邊緣。如果邊緣本身又硬、又鈣化、不容易出現健康組織床，這才是值得處理的地方。
不是每一塊硬化斑都要處理，但穿孔邊緣附近的硬化斑，常常比較值得處理。
四種臨床情境的處理策略
| 情境 | 描述 | 處理建議 |
|---|---|---|
| 一 | 硬化斑離穿孔邊緣遠，邊緣仍可新鮮化 | 不一定要清——目前無證據顯示保留會讓結果變差 [2][3] |
| 二 | 硬化斑就在穿孔邊緣，邊緣又硬又鈣化 | 局部去除——目的不是美化耳膜，而是建立適合 graft 貼附的床[4] |
| 三 | 硬化斑範圍很大、殘存耳膜活動性差 | 可考慮較廣泛清除，但要衡量：會不會把缺損弄更大？追求 closure 還是 hearing gain？文獻顯示廣泛清除不一定提升 closure rate，但可能有部分 hearing benefit[1] |
| 四 | 病灶已侵犯中耳或聽小骨 | 問題層級不同——重點不再是硬化斑，而是 ossicular mobility、fixation、是否需要 ossiculoplasty[1][6] |
文獻整體告訴我們的事
近年系統性回顧（含 Gutierrez 等人 2023 年於 Ann Otol Rhinol Laryngol 發表的 complex middle ear pathology 系統性回顧[1]）整體呈現幾個一致訊號：
- 耳膜硬化斑 ≠ 修補一定失敗 — 文獻並不支持只要有 myringosclerosis，graft take 就一定變差[2][3]
- 局部處理邊緣比全面清除更接近主流做法[4]
- 大範圍清除不一定提升 closure rate，但在大面積硬化個案中可能帶來部分聽力改善[1]
- 一旦懷疑牽涉中耳或聽小骨，要換一個問題思考（HRCT 評估、ossicular mobility、是否合併重建）[1]
graft 材料會因為硬化斑而改變嗎？
嚴格來說，沒有高品質研究直接顯示「遇到硬化斑就一定要用 cartilage、不用 fascia」。但從整體 tympanoplasty 文獻：
- Cartilage graft：在形態穩定性上通常不差，某些高風險條件下更穩定
- Fascia：在聽力表現上仍是成熟、常用的材料
- 不同術式（fat myringoplasty、perifascial areolar tympanoplasty 等）也都有各自的成功率[5]
硬化斑會影響你對局部條件的判斷，但不一定單獨決定材料選擇。更多時候，是和整體風險條件一起考慮。
臨床上我自己的決策邏輯
我在術前或術中遇到 tympanosclerosis 時，會依序問自己：
- 病灶是局限在耳膜，還是已經牽涉中耳？
- 硬化斑是不是就在穿孔邊緣？
- 穿孔邊緣能不能做出健康、可癒合的 graft bed？
- 若擴大切除，會不會讓缺損變得更難修補？
- 這次手術主要追求 closure，還是也希望改善 hearing outcome？
- 有沒有跡象暗示 ossicular fixation？（術前 ABG 大、HRCT 顯示固定）
- 是否需要術前影像或術中進一步功能評估？
我選擇處理範圍時，以邊緣品質為主——影響最終結果的關鍵，是 graft bed 是否健康，不是硬化斑「清乾淨」這件事本身。
Take-home messages
- 看到 tympanosclerosis，不代表耳膜修補一定比較差。
- 真正重要的，通常不是硬化斑有沒有全部清乾淨，而是穿孔邊緣能不能形成適合 graft 癒合的床。
- 當病灶已經牽涉中耳與聽小骨時，問題就不再只是耳膜硬化斑，而是整體功能與重建策略。
重要聲明：本內容為衛教與資訊分享，不構成個別醫療建議、診斷或治療依據。實際是否需要處理硬化斑、如何處理穿孔邊緣、是否涉及中耳與聽小骨重建，仍應由耳科專科醫師依個案耳部狀況、聽力結果、影像與術中判斷個別化決定。
參考文獻
- Gutierrez JA 3rd, Cabrera CI, Stout A, Mowry SE Tympanoplasty in the Setting of Complex Middle Ear Pathology: A Systematic Review. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2023;132(11):1453-1466. PMID: 36951041.
- Wielinga EWJ, Kerr AG, Smyth GDL The influence of coexisting myringosclerosis on the results of myringoplasty. J Laryngol Otol. 1995.
- Migirov L, Volkov A Influence of coexisting myringosclerosis on tympanoplasty outcomes. J Laryngol Otol. 2009. PMID: 19454135.
- Furukawa M, Hayashi C, Narabayashi O, Kasai M, et al. Surgical Management of Myringosclerosis over an Entire Perforated Tympanic Membrane by Simple Underlay Myringoplasty. Int J Otolaryngol. 2016;2016:2894932. DOI: 10.1155/2016/2894932.
- Ko CA, Yang CH, Wu CN, Huang P, Hwang CF Comparison of the functional success of fat myringoplasty and perifascial areolar tympanoplasty in transcanal endoscopic ear surgery. Ear Nose Throat J. 2022;101(5):314-318. PMID: 32894700. （本頁作者共同參與發表）
- Kozin ED, Lee DJ, Pollak N Getting Started with Endoscopic Ear Surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2021;54(1):45-57. PMID: 33243376.